刑事附带民事诉状

       原告人：___________________________

       被告人：___________________________

       案由：

       诉讼请求：

       追究被告人的刑事责任

       要求被告人民事赔偿

       事实与理由：
                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

       证据和证据来源，证人姓名和住所：

       此致

       ______人民法院

       自诉人：________

       ___年__月__日

      附：本诉状副本__份