国籍(未入中国籍)公证书
( ) 字第 号
兹证明 (男或女， 年 月 日出生)，于 年 月 日至 年 月 日中国居住期间，未曾加入中国国籍。
中华人民共和国_____省___市(县)公证处
公证员
年 月 日
