刑事自诉上诉状范本

       自诉人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式）

       被告人：（同上）

       案由：（罪名）

       诉讼请求：

       1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任：

       2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

       事实与理由：（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）证据和证据来源：（包括）证人姓名和住址：

       此致

       ***人民法院

       自诉人：XXXX年XX月XX日

       附：本诉状副本2份