行政复议申请书
申请人：____
地址：____________
电话：___
法定代表人：姓名：______
职务：______________
委托代理人：姓名：______
性别：______
年龄：___
民族：___
职务：___
工作单位：_______
住所：_________________
电话：___
被申请人：名称：____
地址：___________
电话：___
法定代表人：姓名：_________________
职务：___
案由：因对_______（单位）____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：_________________________
（请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求）
（列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。）
此致
___________（被申请人单位）
申请人：_______（盖章）
法定代表人：_____（签章）
____年__月__日
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