甲方：_________
乙方：_________
为了发扬中华民族爱幼护幼的优良传统，使不幸孤儿回归家庭，融入社会，塑造儿童健康心理和性格，维护被寄养儿童合法权益，促进被寄养儿童健康成长，根据中华人民共和国《家庭寄养管理暂行办法》，遵循平等自愿，公平和诚实信用的原则，双方就孤儿家庭寄养事项协商一致，订立此抚养权协议书样本。
一、乙方的权利、义务及职责：
(一)乙方同意接收寄养甲方所属儿童村孤儿一名：姓名：_________，性别：_________，出生：_________年_________月_________日，籍贯：_________。
(二)寄养家庭必须具备以下条件：
1.有本市常住户口和固定住所。被寄养儿童入住后，人均居住面积不低于当地人均居住水平。
2.有稳定的经济收入，家庭成员人均收入水平在当地人均收入处于中等水平以上。
3.家庭成员未患有传染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病。
4.家庭成员无犯罪记录，无不良生活嗜好，关系和睦，与邻里关系融洽。
5.乙方的年龄必须在三十岁至四十五岁之间，身体健康，具有照料儿童的能力经验，初中(或相当于)以上文化程度。
(三)乙方在寄养期间必须履行下列义务：
6.保障被寄养儿童的人身安全，无偿抚养被寄养儿童。
7.对被寄养儿童提供生活照料，帮助其提高生活的自理能力。
8.培育被寄养儿童树立良好的思想道德观念。
9.按国家规定安排被寄养儿童接受学龄前教育和义务教育。负责与学校沟通，配合学校做好寄养儿童的教育工作。
10.定期向甲方反映被寄养儿童的成长情况。
11.其他应当保障被寄养儿童权益的义务。
二、甲方的权利、义务与职责
(一)甲方定期培训寄养家庭中的主要照料人，并指导寄养工作。
(二)为寄养家庭养育被寄养儿童提供技术性服务。
(三)定期探访被寄养儿童，及时解决存在的问题。
(四)监督评估寄养家庭的养育工作。
(五)建立健全被寄养儿童和寄养家庭的文档资料。
三、寄养协议的履行
(一)双方签订寄养协议后，必须对寄养儿童安排试寄养，实施试寄养的时间最长不得超过_________日。
(二)寄养协议中约定的主要照料人不得随时变更。确需变更的，经甲方同意后在家庭寄养协议主要照料人一栏中变更。
(三)乙方因家庭经济条件发生变化，不能继续寄养被寄养儿童时，应与甲方解除寄养协议。寄养协议解除后，被寄养儿童由甲方另行安置。
(四)乙方不履行本协议约定的义务，由甲方负责向乙方所在民政部门报告，责令其改正，必要时可以解除寄养协议;对被寄养儿童造成人身侵害的，应当赔偿并追究其法律责任。
(五)其它未尽之事，由双方共同协商解决。
(六)本抚养权协议书样本一式两份甲乙方各执一份。
(七)双方签字盖章后生效。
甲方(盖章)：_________
乙方(签字)：_________
负责人(签字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
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